Lembar Cover
Depan
LAPORAN
HASIL PENCAPAIAN KOMPETENSI PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
(SMP)
(SMP)
Nama Peserta Didik:
|
|
NISN:
|
|
KEMENTERIAN
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
Lembar Identitas Sekolah
LAPORAN
HASIL PENCAPAIAN
KOMPETENSI PESERTA DIDIK
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
(SMP)
(SMP)
Nama Sekolah : _________________________________
NIS/NSS/NDS : _________________________________
Alamat Sekolah : _________________________________
___________________________________
Kode Pos
___________Telp.___________
Kelurahan : ___________________________________
Kecamatan : ___________________________________
Kota/Kabupaten : ___________________________________
Provinsi : ___________________________________
Website :
___________________________________
E-mail :
___________________________________
Lembar Petunjuk
PETUNJUK PENGGUNAAN
1.
Buku Laporan Hasil Pencapaian kompetensi ini dipergunakan selama peserta
didik mengikuti pelajaran di Sekolah Menengah Pertama (SMP).
2.
Apabila peserta didik pindah
sekolah, buku Laporan Hasil Pencapaian kompetensi dibawa oleh peserta didik
yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagai bukti pencapaian kompetensi.
3.
Apabila buku Laporan Hasil Pencapaian Kompetensi peserta didik yang
bersangkutan hilang, dapat diganti dengan buku Laporan Hasil Pencapaian
Kompetensi Pengganti dan diisi dengan nilai-nilai yang dikutip dari Buku Induk
Sekolah asal peserta didik dan disahkan oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan.
4.
Buku Laporan Hasil Pencapaian kompetensi peserta didik ini harus
dilengkapi dengan pas foto ukuran 3 x 4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh
wali kelas.
Lembar Identitas Peserta Didik
KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK
1.
Nama Peserta Didik (Lengkap) : ....................................................
2.
Nomor Induk :
....................................................
3.
Tempat Tanggal Lahir : ....................................................
4.
Jenis Kelamin : ....................................................
5.
Agama : ....................................................
6.
Status dalam Keluarga : ....................................................
7.
Anak ke : ....................................................
8.
Alamat Peserta Didik : ....................................................
9.
Nomor
Telepon Rumah :
....................................................
10.
Sekolah Asal : ....................................................
11.Diterima
di sekolah ini
Di
kelas : ....................................................
Pada tanggal : ....................................................
Nama Orang Tua : ....................................................
a. Ayah : ....................................................
b. Ibu : ....................................................
12.
Alamat Orang Tua :
....................................................
Nomor Telepon Rumah : ....................................................
13.
Pekerjaan Orang Tua :
....................................................
a. Ayah : ....................................................
b. Ibu : ....................................................
14.
Nama Wali Peserta Didik :
....................................................
15.
Alamat Wali Peserta Didik : ....................................................
Nomor Telpon Rumah : ....................................................
16.
Pekerjaan Wali Peserta Didik : ....................................................
....................,
............20....
|
Pas Foto
3 x 4
|
|
Kepala
Sekolah,
__________________
NIP
|
Lembar Pertama Bagian Isi
Nama
Sekolah :
___________________ Kelas : VII
Alamat : ___________________ Semester
: 1 (Satu)
Nama
: ___________________ Tahun Pelajaran :
___________
Nomor
Induk/NISN : ___________________
CAPAIAN
MATA PELAJARAN
|
Pengetahuan
(KI 3)
|
Keterampilan
(KI 4)
|
Sikap Spiritual dan
Sosial
(KI 1 dan KI 2)
|
||
|
Dalam Mapel
|
Antarmapel
|
||||
|
Kelompok A
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Pendidikan Agama
dan Budi Pekerti
|
|
|
||
|
2
|
Pendidikan
Pancasila dan Kewarganegaraan
|
|
|
|
|
|
3
|
Bahasa Indonesia
|
|
|
|
|
|
4
|
Matematika
|
|
|
|
|
|
5
|
Ilmu Pengetahuan
Alam
|
|
|
|
|
|
6
|
Ilmu Pengetahuan
Sosial
|
|
|
|
|
|
7
|
Bahasa Inggris
|
|
|
|
|
|
Kelompok B
|
|
|
|
||
|
1
|
Seni Budaya
|
|
|
|
|
|
2
|
Pendidikan Jasmani,
Olah Raga, dan Kesehatan
|
|
|
|
|
|
3
|
Prakarya
|
|
|
|
|
|
Kegiatan Ekstrakurikuler
|
Keterangan
|
|
1. Praja Muda Karana (Pramuka)
|
|
|
2. .............
|
|
|
3. .............
|
|
|
Ketidakhadiran
|
|
Sakit
: _____ hari
|
|
Izin
: _____ hari
|
|
Tanpa Keterangan
: _____ hari
|
Mengetahui: .....................,
...............20......
Orang Tua/Wali, Wali
Kelas,
________________________
NIP ......................................
Lembar Kedua Bagian Isi
Nama Sekolah : ________________ Kelas : ________
Alamat
: ________________ Semester : 1 (Satu)
Nama
:
________________ Tahun
Pelajaran : ________
Nomor
Induk/NISN : ________________
DESKRIPSI
MATA PELAJARAN
|
KOMPETENSI
|
CATATAN
|
|
|
Kelompok A
|
|
|
|
|
1
|
Pendidikan Agama
dan Budi Pekerti
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
2
|
Pendidikan
Pancasila dan Kewarganegaraan
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
3
|
Bahasa Indonesia
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
4
|
Matematika
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
5
|
Ilmu Pengetahuan Alam
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
6
|
Ilmu Pengetahuan Sosial
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
7
|
Bahasa Inggris
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
Kelompok B
|
|
|
|
|
1
|
Seni Budaya
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
2
|
Pendidikan
Jasmani, Olah Raga, dan
Kesehatan
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
3
|
Prakarya
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
Mengetahui: .............,
.........................20.......
Orang Tua/Wali, Wali Kelas,
________________________ _________________________
NIP............................................
Lembar Ketiga Bagian Isi
Nama
Sekolah : ___________________ Kelas : ______________
Alamat :
___________________ Semester :
2 (Dua)
Nama
: ___________________ Tahun
Pelajaran : _____________
Nomor
Induk/NISN : ___________________
CAPAIAN
MATA PELAJARAN
|
Pengetahuan
(KI 3)
|
Keterampilan
(KI 4)
|
Sikap Spiritual dan
Sosial
(KI 1 dan KI 2)
|
||
|
Dalam Mapel
|
Antarmapel
|
||||
|
Kelompok A
|
|
|
|
|
|
|
1
|
Pendidikan Agama
dan Budi Pekerti
|
|
|||
|
2
|
Pendidikan
Pancasila dan Kewarganegaraan
|
|
|
|
|
|
3
|
Bahasa Indonesia
|
|
|
|
|
|
4
|
Matematika
|
|
|
|
|
|
5
|
Ilmu Pengetahuan
Alam
|
|
|
|
|
|
6
|
Ilmu Pengetahuan
Sosial
|
|
|
|
|
|
7
|
Bahasa Inggris
|
|
|
|
|
|
Kelompok B
|
|
|
|
||
|
1
|
Seni Budaya
|
|
|
|
|
|
2
|
Pendidikan Jasmani,
Olah Raga, dan Kesehatan
|
|
|
|
|
|
3
|
Prakarya
|
|
|
|
|
|
Kegiatan Ekstrakurikuler
|
Keterangan
|
|
1. Praja Muda Karana (Pramuka)
|
|
|
2. .............
|
|
|
3. .............
|
|
|
Ketidakhadiran
|
|
Sakit
: _____ hari
|
|
Izin
: _____ hari
|
|
Tanpa Keterangan
: _____ hari
|
Mengetahui: .....................,
...............20......
Orang Tua/Wali, Wali
Kelas,
________________________
NIP
......................................
Lembar Keempat Bagian Isi
Nama Sekolah : ________________ Kelas
: ________
Alamat
: ________________ Semester : 2 (Dua)
Nama
:
________________ Tahun
Pelajaran : ________
Nomor
Induk/NISN : ________________
DESKRIPSI
MATA PELAJARAN
|
KOMPETENSI
|
CATATAN
|
|
|
Kelompok A
|
|
|
|
|
1
|
Pendidikan Agama
dan Budi Pekerti
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
2
|
Pendidikan
Pancasila dan Kewarganegaraan
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
3
|
Bahasa Indonesia
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
4
|
Matematika
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
5
|
Ilmu Pengetahuan Alam
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
6
|
Ilmu Pengetahuan Sosial
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
7
|
Bahasa Inggris
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
Kelompok B
|
|
|
|
|
1
|
Seni Budaya
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
2
|
Pendidikan
Jasmani, Olah Raga, dan
Kesehatan
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
3
|
Prakarya
|
Pengetahuan
|
|
|
Keterampilan
|
|
||
|
Sikap Spiritual dan Sosial
|
|
||
|
Orang Tua/Wali,
|
Wali Kelas,
NIP
|
Keputusan:
Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan
2, peserta didik ditetapkan
naik ke kelas
(____________)
tinggal di kelas (____________)
____________, _________ 20 ___
Kepala SMP
NIP
|
Lembar
Lampiran Bagian Belakang
KETERANGAN PINDAH
SEKOLAH
NAMA PESERTA
DIDIK : __________________
|
KELUAR
|
|||
|
Tanggal
|
Kelas yang Ditinggalkan
|
Sebab-sebab Keluar atau Atas Permintaan (Tertulis)
|
Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah, dan Tanda
Tangan Orang Tua/Wali
|
|
|
|
|
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
|
|
|
|
|
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
|
|
|
|
|
__________, ___________
Kepala Sekolah,
NIP
Orang Tua/Wali,
|
Lembar Lampiran Bagian Belakang
KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
NAMA PESERTA
DIDIK : __________________
|
NO.
|
MASUK
|
||
|
1
2
3
4
5
|
Nama Peserta
Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah
ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas
Tahun Pelajaran
|
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
|
_______, _________
Kepala Sekolah,
NIP
|
|
1
2
3
4
5
|
Nama Peserta
Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah
ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas
Tahun Pelajaran
|
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
|
_______,__________
Kepala Sekolah,
NIP
|
|
1
2
3
4
5
|
Nama Peserta
Didik
Nomor Induk
Nama Sekolah
Masuk di Sekolah
ini:
a. Tanggal
b. Di Kelas
Tahun Pelajaran
|
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
_________________
|
__________, _____
Kepala Sekolah,
NIP.
|
Lembar Lampiran Bagian Belakang
Catatan Prestasi yang Pernah Dicapai
Nama Peserta
Didik : ……………………………………………….
Nama Sekolah : ……………………………………………….
Nomor Induk : ……………………………………………….
|
No.
|
Prestasi yang Pernah Dicapai
|
Keterangan
|
|
1
|
Kurikuler
|
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________
|
|
2
|
Ekstra Kurikuler
|
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
|
|
3
|
Catatan Khusus Lainnya
|
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
|
Sumber:
Model Penilaian
Pencapaian Kompetensi Peserta Didik SMP, Kemendikbud 2013.
